Instabiliteit als gevolg van een beschadigde buitenband komt minder vaak voor dan instabiliteit aan de binnenband. De meesten patiënten hebben een voorgeschiedenis van ofwel een trauma aan de elleboog (vaak een ontwrichting) ofwel een operatief ingrijpen.
Anatomie
Het laterale collaterale ligament is dé belangrijkste structuur betrokken bij terugkerende elleboogluxaties, en het is virtueel altijd gescheurd bij een elleboogluxatie na een val.
Ontstaan
Elleboog(sub)luxaties treden voornamelijk op door een val op de uitgestrekte hand. Tijdens de val wordt de elleboog gestrekt om de hand op de grond te plaatsen. Eenmaal contact met de grond, begint de elleboog te buigen en ondergaat de elleboog een compressie. Dit gaat gepaard met het opspannen van de triceps wat leidt tot een exorotatie (de humerus “draait naar binnen”, de voorarm roteert naar buiten (extern) tov de humerus). Ook de schouderspieren worden opgespannen om de val te breken, en dit zorgt ervoor dat de humerus verder intern roteert tov de voorarm en hand (die gefixeerd zijn op de grond). Doordat de mechanische as van belasting van de arm mediaal is van de elleboog, ontstaat een valgus moment. Deze combinatie van supinatie en externe rotatie, samen met de valgus en axiale compressie tijdens het buigen, resulteert typisch in een posterolaterale subluxatie of dislocatie (zie posterolaterale rotatoire instabiliteit).
Men kan dit zien als een cirkel van weke delen die scheuren van lateraal naar mediaal in 3 fases:
- stage 1: het ulnaire deel van het laterale collaterale ligament scheurt, dit leidt tot een postrolaterale rotatoire subluxatie van de elleboog welke spontaan reduceert
- stage 2: bij verder scheuren posterieur en anterieur kan de elleboog onvolledig posterolateraal dislokeren waarbij het coronoid geklemd blijft zitten op de ulna. Dit kan door middel van minimale kracht (soms door de patiënt zelf) gereduceerd worden.
- Stage 3: het coronoid en de trochlea dislokeren volledig. Op basis van de ernst van de weke delen die gescheurd zijn is er een verdere onderverdeling in :
- Elleboog is stabiel in valgus na reductie: alle weke delen zijn gescheurd behalve het belangrijke anterieure band van het mediaal collateraal ligament
- Elleboog is niet stabiel in valgus: het gehele mediale ligament complex is gescheurd (na reductie resteert, varus, valgus en rotatoire instabiliteit)
- Elleboog is zeer onstabiel in alle richtingen tenzij in >90° flexie na reductie: doordat ook de flexor-pronator spieraanhechting is afgescheurd, welke een belangrijke secundaire stabilisator is.
Symptomen
De meest frequente oorzaak van recidiverende instabiliteit is een vroege elleboogluxatie waarbij de ligamenten onvoldoende geheeld zijn. Een andere oorzaak kan zijn na een vroegere release van een tenniselleboog (zie gefaalde tenniselleboog) of soms door een chronische overbelasting.
De meeste patiënten hebben een vrij typisch verhaal van herhaaldelijk pijnlijk klikken, snappen of blokkeren van de elleboog. Dit treedt vooral op met de onderarm in supinatie (handpalm opwaarts) en in de laatste graden van het strekken.
Kliniek
De diagnose van ellebooginstabilieit wordt gesteld op basis van een grondig klinisch onderzoek. Dit is niet altijd even eenvoudig en vaak vrij atypisch.
Beeldvorming
- Een klassieke röntgenfoto kan soms een zogenaamd drop sign aantonen.
- MRI is het onderzoek dat de voorkeur geniet omdat dit zowel het (al dan niet) intact zijn van de ligamenten aantoont, maar ook eventuele kraakbeenletsels in het licht stelt.
Behandeling
Indien de klinische instabiliteit symptomatisch is (dus voor klachten zorgt) dient er operatief te worden ingegrepen. Het operatief herstel bestaat uit een reconstructie van het ulnaire deel van het radiale collaterale ligament. Hiervoor bestaan verschillende technieken met oa. een strip van de tricepspees, of een palmaris longus peesgreffe ... Het doel is de juiste anatomie te herstellen met insertie van het nieuwe ligament op het isometrische punt.
- De patiënt ligt op zijn rug op tafel
- Een 10 cm lange Kocher incisie
- Incisie van de fascia over de supracondylar ridge en overheen interval tussen anconeus en ECU.
- Subperiosteaal losmaken van triceps van posterieure zijde van humerus, en van anconeus van ulna.
- Exploratie van ligament en reconstructie dmv palmaris longus peesgreffe welke door tunnels in het bot wordt gebracht of met een tricepspeesgreffe die op de ulna wordt verankerd met een endobutton. Belangrijk is het isometrische punt te herstellen op het capitellum (zie tekening: opzoeken van dit punt dmv een draad).
Indien de luxatie van de elleboog gepaard gaat met een radiuskopfractuur of een fractuur van de processus coronoideus van de ulna, moet dit ook worden behandeld.
Revalidatie
Deze revalidatie is intens en bestaat uit een intensief revalidatieschema onder begeleiding van de kinesist, met in acht name van:
- 3 weken ellebooggips
- 3 weken brace welke de laatste 30° extensie blokkeert
- nadien nog 6 weken brace