Peesscheuren

Distale bicepspeesscheur

De bicepspees scheurt doorgaans af van het bot ter hoogte van haar aanhechtingsplaats. Minder frequent is een partiële (gedeeltelijke) scheur van de distale bicepspees ter hoogte van haar aanhechtingsplaats (insertie).

Voorkomen

De bicepspees scheurt doorgaans af van het bot ter hoogte van haar aanhechtingsplaats (insertie). In de literatuur komt dit voornamelijk voor ter hoogte van de dominante arm; uit mijn eigen ervaring is dit 50 % in de dominante arm en 50 % in de niet-dominante arm. Het komt voornamelijk voor bij mannen en heeft een incidentie van 1,2 op 100.000 inwoners.

Indeling van de letsels

De classificatie van de scheur wordt onderverdeeld in volledige scheur en gedeeltelijke scheur:

  • Volledige scheuren worden op arbitraire wijze ingedeeld op basis van de tijdsduur tussen optreden van de scheur en stellen van de diagnose: in 'acute' scheuren binnen de 4 weken en 'chronische' scheuren die ouder zijn dan 4 weken. Bij chronische scheuren bepaalt het al dan niet intact zijn van de lacertus fibrosis het gemak van het herstel, daar waar de lacertus gescheurd is dit vaak gepaard gaat met retractie (verder wegtrekken van de pees en dus meoilijker terug op zijn plaats te krijgen).
  • Partiële scheuren kunnen optreden ter hoogte van de peesinsertie op het bot of binnenin de peessubstantie dewelke dan geëlongeerd kan zijn.

Ontstaan

Een volledige scheur van de distale bicepspees treedt op tijdens de middelbare leeftijd, doorgaans rond 50 jaar. Men ziet een toegenomen risico bij gebruikers van anabole steroïden (fitness en body building) en bij rokers.

De patiënt ondergaat typisch een eenmalig trauma: het gaat om een excentrische kracht op de geplooide elleboog (een onverwachte kracht die de elleboog naar strekken toe (extensie) brengt). Ondanks het feit dat het hier om een klinische diagnose gaat, wordt dit letsel toch vaak gemist omdat de patiënt de arm nog steeds kan plooien, en omdat de aanwezige zwelling een goed klinisch onderzoek maskeert. Ook de brachialisspier kan worden gevoeld als zijnde de bicepspees.

Wat zijn de symptomen en de kliniek

Acute volledige scheur: plots scherp scheurend gevoel in de elleboog met intense pijn die kan uitstralen. Deze pijn ebt weg na een paar uur om over te gaan in een doffe pijn. De patiënt heeft vaak een “pop” gevoeld en gehoord en toont een typische zwelling en blauwe plek over het mediale aspect van de elleboog. Er is een uitgesproken zwakte in flexie en voornamelijk supinatie van de elleboog tegen weerstand. Als de lacertus fibrosis eveneens gescheurd is treedt een“Popeye-arm” op: een abnormale contour van de biceps die hoger is gelegen dan normaal. Dit geeft een duidelijke asymmetrie met de normale kant. Klinisch is er een duidelijke drukgevoeligheid in de elleboogplooi.

Een tweede, maar minder gevoelige test, is de zogenaamde "squeezetest", waarbij de onderzoeker met twee handen compressie geeft ter hoogte van de bicepsspier, wat voor tensie in de distale pees zorgt, waardoor in normale omstandigheden een lichte supinatie van de voorarm zou moeten optreden. Als deze supinatie niet aanwezig is, is er een grote probabiliteit dat de pees volledig gescheurd is.

  • Chronische volledige scheur: ook hier is er de duidelijke asymmetrie van de biceps en de spierzwakte in supinatie. De pijn die initieel acuut was kan evolueren naar het verdwijnen van de pijn, doch doorgaans blijft een doffe, stekende pijn aanwezig die activiteit-gerelateerd is.
  • Partiële scheur van de distale bicepspees: in contrast met de volledige scheur is hier geen tot minimaal trauma aanwezig. De diagnose is zeer moeilijk. Er is een chronische pijn in de elleboogplooi en eveneens is er zwakte bij flexie en bij supinatie van de elleboog tegen weerstand. Er is echter geen deformiteit aanwezig. De contour van de bicepspees is normaal.

Technische onderzoeken

Een gewone RX wordt steeds aangevraagd om onderliggende beenderige pathologie uit te sluiten. Een NMR met de specifieke FABS-view (flexed elbow, abducted shoulder, supinated forearm) kan instaan voor nuttige informatie. Het onderscheid maken tussen bicipitale tendinose en partiële ruptuur is niet altijd  vident, zelfs met NMR.

NMR beelden van 1) tendinose 2) vocht rondom biceps pees 3) volledige scheur
NMR beelden van 1) tendinose 2) vocht rondom biceps pees 3) volledige scheur

Behandeling van een acute volledige scheur

  • Conservatieve behandeling : Bestaat uit tijdelijke immobilisatie, pijncontrole en fysiotherapie. Niet-operatieve behandeling moet worden voorbehouden voor oudere sedentaire patiënten die niet langer kracht en uithouding in flexie en supinatie vergen.
  • Operatieve behandeling : Het anatomisch herstel met het opnieuw aanhechten van de pees op haar oorspronkelijke insertieplaats op de tuberositas is nu de gouden standaard. Er zijn verschillende technieken mogelijk (twee incisietechniek dan wel via één anterieure incisie).

Historisch zijn we begonnen met 1 zeer grote anterieure incisie te maken en alzo de pees te hechten. Daar dit echter vaak gepaard ging met nervus radialis letsels is men nadien overgegaan naar een twee incisietechniek met één incisie vooraan op de arm en één achteraan op de arm. Doordat deze techniek initieel de ulna subperiostaal blootlegde, was er een groot risico tot het vastgroeien tussen de proximale radius en ulna (radio-ulnairesynostose) en was ook de nervus interosseus posterior in gevaar. Vervolgens zijn er nieuwe fixatietechnieken op de markt gekomen, zodanig dat we terug zijn overgeschakeld op een kleinere mini-anterieure approach. Het risico op synostose en zenuwletsels is hierdoor flink verminderd. 

Operatieve behandeling van een chronische full thickness scheur

Het resultaat van dit ingrijpen, hangt af van het tijdsinterval tussen het optreden van het letsel en het stellen van de diagnose, alsook van het feit of de lacertus fibrosis al dan niet intact is. Is deze gescheurd, dan is de spier proximaal gemigreerd en hoe langer dit bestaat, hoe meer fibrose en retractie van de spier aanwezig zal zijn en hoe moeilijker het is om de bicepspees op haar oorspronkelijke plaats te herstellen. Afhankelijk van de resterende lengte van de pees, dient al dan niet een peesgreffe te worden gebruikt.

Alternatief kan bestaan uit een niet-anatomisch herstel of tenodese. Hierbij wordt het uiteinde van de biceps niet op haar oorspronkelijke insertieplaats teruggebracht, doch aan de proximale ulna of aan de brachiale spier vastgehecht. Daar echter de disfunctie blijft en de supinatiekracht niet verbetert, wordt dit enkel voorbehouden voor chronische rupturen met blijvende pijn.

Operatieve behandeling van een partiële scheur

De moeilijkheid in de behandeling van een patiënt met een partiële scheur ligt bij het stellen van een correctie diagnose. Partiële scheuren die niet beantwoorden aan een niet-operatieve behandeling (bestaande uit rust, infiltratie mer PRP, gips en tonificaties) worden best operatief behandeld. Het grootste chirurgische succes wordt behaald door het resterende deel van de peesinsertie los te maken van de tuberositas radii, het uitgerafelde peesuiteinde op te frissen tot op gezond weefsel en vervolgens de pees op haar oorspronkelijke anatomische plaats op de tuberositas vast te hechten.

Zie Lees Meer voor meer informatie.

Postoperatieve behandeling

  • Doorgaans bestaat deze uit twee tot drie weken ellebooggips.
  • Nadien wordt toegelaten de elleboog vrij te bewegen door middel van een brace die de laatste 30° van de extensie blokkeert, dit nog voor een drietal weken.
  • Na zes weken mag de arm een volledige range of movement uitvoeren. Kiné zal dan worden opgestart, waarbij er langzaamaan vanaf twee maanden postoperatief met lichte gewichten getonifieerd zal worden. Eerst concentrisch en nadien om het herwinnen van een goede kracht excentrisch.
  • Het volledig belasten van de elleboog mag ten vroegste worden toegelaten vanaf drie maanden postoperatief.
 

Lees meer