Letsels door slijtage

Rhizartrose of arthrose van de duimbasis

Arthrose of slijtage van de duimbasis wordt in medische termen rhizarthrose genoemd. Dit wordt gekenmerkt door pijn aan de duimbasis, verminderde kracht en beweging en vaak ook een zichtbare ‘knobbel’. Het komt vaak voor, vooral op latere leeftijd.

Afbeelding van normaal en versleten duimbasis gewricht
Afbeelding van normaal en versleten duimbasis gewricht

Pijn is het voornaamste symptoom en gaat voornamelijk gepaard met activiteiten waarvoor men moet grijpen of knijpen zoals het omdraaien van een sleutel, het openen van een deur, het knippen met de vingers of het opendraaien van een pot.   Het gaat om pijnscheuten in de duimbasis.  Daarnaast is er progressief toenemende knagende pijn aan de basis van de duim aanwezig en dit voornamelijk na langdurige activiteit. Deze klachten zijn vaak onderhevig aan weersveranderingen. Er is zw elling en pijn over de duimbasis, verlies van kracht bij grijpen en knijpen. De beweeglijkheid wordt progressief minder en gaat vaak gepaard met een voelbaar en hoorbaar gekraak in het gewricht (crepitus). Er ontwikkelt zich een beenderige verdikking of knobbel overheen het gewricht. De zwakte van de duim kan leiden tot onhandigheid.   

In de vroege stadia van artrose van de duimbasis wordt vaak een goed resultaat bekomen met niet-operatieve behandeling. Deze niet-operatieve behandeling kan bestaan uit ijsapplicaties, ontstekingsremmende medicatie, een specifieke brace, spalk of infiltratie.

De beslissing om tot een operatief ingrijpen over te gaan is een gemeenschappelijke beslissing die in overleg met uw huisarts, uzelf en uw orthopedisch chirurg wordt genomen.  Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden die afhangen van de ernst van uw aandoening, uw werkzaamheden en uw leeftijd en geslacht.

Voorkomen

Artrose van de duimbasis (rhizarthrose) is de meest voorkomende vorm van artrose in de hand.  Over het algemeen komt dit meer voor bij vrouwen (tot 1 op 3 van de vrouwen boven 40 jaar zal degeneratieve letsels vertonen op een radiografie) en voornamelijk na de menopauze (rond de vijfde levensdecade).    

Het aangetaste gewricht is het sleutelgewricht van de duim, dat een gewrichtscompressiekracht vertoont van 12 kg in rust oplopend tot 120 kg bij forse grijpkracht. Dit gewricht heeft aan de handpalmzijde een zeer belangrijke gewrichtsband die als primaire stabilisator dienst doet. Door trauma, onder invloed van hormonen of door overgebruik gaat dit zogenaamde ‘beak ligament’ uitrekken. Dit leidt tot een destabilisatie van het gewricht. Abnormale overbeweeglijkheid treedt op waardoor de gewrichtskrachten zich concentreren op de handpalmzijde van dit gewricht. Slijtage zal zich dan ook eerst in deze palmaire gewrichtsoppervlakte voordoen.  Geassocieerde aandoeningen zijn vaak een carpal tunnel syndroom, dit wordt gezien bij 28 % van de patiënten, of een De Quervain tenosynovitis, wat voorkomt bij 5 % van de patiënten.    

Schema van kracht ontwikkeling bij pinch: 1 kg knijpen in duimtop ontwikkelt 12 kg kracht in CMC gewricht
Schema van kracht ontwikkeling bij pinch: 1 kg knijpen in duimtop ontwikkelt 12 kg kracht in CMC gewricht

Oorzaak

Arthritis is de medische naam voor gewrichtsontsteking.   Arthritis van de duimbasis in dit geval kan voortkomen uit een onderliggende aandoening zoals rheumatoïde arthritis of jicht, maar ontstaat meestal primair ten gevolge van een normaal verouderingsproces van het kraakbeen.

Gewrichtskraakbeen is een dikke, gladde, rubberachtige laag die beide uiteinden van de beenderen van een gewricht bedekt. Het is deze gladde laag die een gladde beweging van beide beenderen van dit gewricht ten opzichte van elkaar mogelijk maakt. Degeneratie of osteo-artrose (ten gevolge van slijtage) is een langzame aantasting van de structuur van dit kraakbeenoppervlak. Dit kraakbeen verdunt tot het uiteindelijk verdwijnt, wat resulteert in een pijnlijk en stijf gewricht. Kraakbeen op zich kan zichzelf niet herstellen waardoor de beschadiging dan ook onomkeerbaar wordt.

Een vroeger trauma van de duim zoals een ernstige verstuiking met letsel van de gewrichtsbanden of een breuk van de duimbasis kan leiden tot een abnormaal functioneren van de duim. Zo kan een lichte asafwijking van het bot na een breuk of een niet-correct genezen gewrichtsband leiden tot een abnormale belasting van het gewricht en dus zorgen voor een snellere slijtage. Ook repetitieve bewegingen gedurende een lange periode, een hypermobiliteit (laksiteit) van het gewricht secundair aan hormonale status of juist een normaal verouderingsproces kunnen ook aanleiding geven tot slijtage. Het kraakbeen wordt immers broos en begint af te brokkelen.

Anatomie

De oorzaak van uw pijnklachten situeert zich in een klein gewricht aan de basis van uw duim. Dit gewricht wordt het carpometacarpale gewricht genoemd en maakt verbinding tussen het eerste middenhandsbeen (metacarpaal) van de duim en anderzijds een handwortelbeen (carpusbeen of os trapezium) van de pols. Dit gewricht is een zogenaamd zadelgewricht (zoals het zadel van een paard) en laat voorachterwaartse en zijdelingse beweging toe. Het is dit gewricht dat het mogelijk maakt uw duim in de handpalm te bewegen (zogenaamde oppositie).    

Zoals de meeste gewrichten in het lichaam wordt dit gewricht omgeven door een gewrichtskapsel, een elastische structuur die nog bijkomend wordt verstevigd door stevige ligamenten of gewrichtsbanden.

Diagnose

Een grondige navraag zal worden verricht naar uw klachten, een eventueel voorgaand letsel aan de duim, uw pijnpatroon of welke handelingen of activiteiten juist uw pijn veroorzaken.  Een grondig klinisch onderzoek zal pijn en zwelling ter hoogte van de duimbasis aantonen.   Eén van de klinische testen bij dit onderzoek (grindtest) is het krachtig aandrukken van het gewricht terwijl er met de duim wordt rondgedraaid (axiale belasting en rotatie van de eerste metacarpaal op het trapezium). Als pijn of een knarsend gevoel wordt waargenomen of als deze beweging een kraken hoorbaar maakt, wil dit zeggen dat de beenderen geen gladde beweging meer ten opzichte van elkaar maken maar eerder over elkaar heen schuren.   

Grinding test lokt kraken en pijn uit
Grinding test lokt kraken en pijn uit

In latere stadia kan de duimbeweeglijkheid zodanig zijn beperkt dat de eerste webspace (ruimte tussen duim en wijsvinger) niet meer kan worden geopend en ook de duim niet meer volledig kan worden gestrekt. Het strekken van de duim treedt dan op niet meer ter hoogte van de duimbasis maar in het volgende gewricht meer naar de duimtop toe. Op dit moment is er vaak reeds een beenderige verdikking aan de duimbasis die voortspruit uit een dorsale subluxatie van het eerste middenhandsbeen ten opzichte van het handwortelbeen (shoulder sign). 

Een radiografie zal worden genomen om de graad van aantasting van het gewricht te bepalen.    Afhankelijk van de ernst van de vernauwing van de gewrichtsspleet, de bijhorende verkalkingen, het aangroeien van papegaaienbekken en de toestand van de omliggende gewrichten wordt een gradatie in 4 graden van ernst weergegeven. Zoals reeds gezegd, vertonen veel patiënten met artrose van de duimbasis ook symptomen van een carpal tunnel syndroom en dit zal worden nagegaan bij het onderzoek.  

RX van uitgesproken rhizarthrose
RX van uitgesproken rhizarthrose

Niet-operatieve Behandeling

Deze niet-operatieve behandeling kan bestaan uit:

  • applicatie van ijs voor 5 tot 10 minuten gedurende verschillende keren per dag;
  • inname van een ontstekingsremmende medicatie (NSAID);
  • het dragen van een duimspalk of orthese (dan wel gips) om alzo het gewricht tot rust te brengen en de ontsteking en zwelling te laten wegebben.    Deze splint of orthese kan enkel ’s nachts of gedurende de hele dag worden gedragen.    Door het dragen van deze brace, splint of orthese wordt de beweeglijkheid van de duim verminderd en is er ook minder kracht op het gewricht,
  • kiné met aandacht voor ontstekingsremmende behandeling in combinatie met oefeningen om het gewricht soepel te houden;
  • infiltratie met Cortisone. Een injectie in dit gewricht geeft vaak tijdelijke vermindering van de pijnklachten.    Cortisone is immers een zeer krachtig ontstekingsremmend product dat lokaal wordt toegediend. Het effect hiervan duurt een aantal weken tot maanden. Indien na 6 weken geen beterschap is bekomen, kan geen verdere beterschap worden verwacht. Het effect van deze infiltratie is groter bij minder uitgesproken aandoeningen. Dergelijke infiltratie kan tot 2 à 3 maal worden herhaald, doch is in aantal gelimiteerd.    
CMC brace
CMC brace

Gezien artrose een progressieve slijtage van het gewricht inhoudt, kan de toestand na verloop van tijd verslechteren. Naarmate deze slijtage dan ook meer uitgesproken wordt, is ook de kans op een langdurig gunstig effect met een niet-operatieve behandeling kleiner. In dit geval raadpleegt u best uw orthopedist om met hem de mogelijkheden van een operatief ingrijpen te overwegen.    

Operatief ingrijpen

De beslissing om tot een operatief ingrijpen over te gaan is een gemeenschappelijke beslissing die in overleg met uw huisarts, uzelf en uw orthopedisch chirurg wordt genomen. Het is van belang dat u op voorhand zoveel mogelijk afweet over de gevolgde procedure en de risico’s die er aan verbonden zijn en dat u uw vragen kan bespreken. De ingreep gebeurt meestal via daghospitaal zodat u ’s morgens op de dag van de ingreep nuchter wordt gehospitaliseerd en in de late namiddag wordt ontslagen.   

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden die afhangen van de ernst van uw aandoening, uw werkzaamheden en uw leeftijd en geslacht. U en uw orthopedist zullen de mogelijkheden bespreken en de voor u meest geschikte ingreep hieruit selecteren.  

In vroege fasen van aandoening kan getracht worden de verdere achteruitgang en slijtage van het gewricht te voorkomen. Dit is in het geval van:

  • Instabiliteit van het eerste CMC gewricht (carpometacarpale gewricht of duimbasisgewricht).   Als er ten gevolge van een letsel of uitrekking van het volaire beak ligament een overbeweeglijkheid in het gewricht is ontstaan, wat op termijn leidt tot versnelde slijtage van het kraakbeen en aldus ontstaan van artrose, kan dit worden tegengegaan door dit gewricht opnieuw te verstevigen.    Volgens de techniek van Eaton en Littler wordt het sterke volaire beak ligament hersteld door de helft van de radiaire polsbuigerpees te preleveren en hiermee een nieuw ligament te creëren.  
Schematische weergave van CMC I stabilisatie volgens Eaton en Littler
Schematische weergave van CMC I stabilisatie volgens Eaton en Littler
  • In pijnlijke duimen met beginnende artrose kan een 30° extensie-osteotomie van de basis van de metacarpaal worden overwogen (Pellegrini).   Dit veroorzaakt een dorsaalwaartse shift in het contactoppervlak van het gewricht waardoor het palmaire oppervlak (welk eerst verslijt) wordt ontlast.  Deze abductie-extensie-osteotomie om het palmaire oppervlak te ontlasten is gereserveerd voor jonge, zeer actieve volwassenen met vroege stadia van aandoening.
  • Zo ook heeft men vastgesteld dat bij patiënten met een hypermobiel gewricht tussen het middenhandsbeen en de proximale phalanx (het eerste gewricht meer naar de duimtop toe of het metacarpofalangeale gewricht) (hyperextension laksiteit) dat ook deze een gelijkaardige concentratie van de kracht veroorzaken op het palmaire gedeelte van het eerste carpometacarpale gewricht.    Indien we het hypermobiele metacarpofalangeale gewricht in flexie fixeren, worden ook hierbij de gewrichtskrachten in het duimbasisgewricht gelijker verdeeld, wat op termijn minder snel tot arthrose zou lijden.  
Schematische weergave van een abductie-extensie osteotomie en preoperatieve en postoperatieve rx
Schematische weergave van een abductie-extensie osteotomie en preoperatieve en postoperatieve rx

Bij meer gevorderde stadia van artrose in het duimbasisgewricht zijn er 3 valabele operatietechnieken mogelijk.   

  1. Het gedeeltelijk vervangen van het gewricht en het plaatsen van een spacer tussenin.
  2. Het totaal vervangen van het gewricht door een kunstgewricht. Het aangetaste kraakbeenoppervlak van het duimgewricht wordt door kunstmatig oppervlakken, die een nieuw soepel gewricht maken, het zogenaamd plaatsen van een prothese. Het doel van de operatie is meer kracht met een goede beweeglijkheid en zonder pijn. Het meest gebruikte type kunstgewricht bestaat uit een zogenaamd kogelgewricht waarbij een steeltje in de metacarpaal wordt geplaatst en een kommetje in het trapezium.   Dit veronderstelt dat het biconvex biconcaaf gewrichtsoppervlak wordt herbouwd naar een kogelgewricht. Ondoordacht en excessief gebruik van de duim kan dan ook op termijn leiden tot slijtage van de prothese.  Door een overmatig gebruik van de duimprothese, kan een vroegtijdige slijtage van de plastiek component optreden. In de vroegtijdige revalidatiefase is het ook afgeraden van te hevige krachten te gebruiken op de duim daar dit mogelijks kan leiden tot een ontwrichting van de prothese.  Vooral het trekken aan de duim is niet toegestaan!
Links: Preoperatief - Midden: Peroperatief - Rechts: postoperatief RX prothese in situ.
Links: Preoperatief - Midden: Peroperatief - Rechts: postoperatief RX prothese in situ.
  1. Fusie van het carpometacarpale gewricht (arthrodese of het vastzetten van dit gewricht): Deze optie is het meest geïndiceerd voor pijnlijke instabiliteit (voornamelijk bij systemische hyperlaksiteit) en ook voor jonge, actieve patiënten met geïsoleerde CMC artrose (dit wil zeggen dat er geen artrose is in de omliggende gewrichten).    Het duimbasisgewricht wordt ontdaan van kraakbeen en de 2 beenderige uiteinden worden (al dan niet met interpositie van bekkenkamgreffen) aan elkaar vastgezet en verstevigd met een klein osteosyntheseplaatje. De metacarpaal (middenhandsbeen) van de duim wordt in 30 tot 40° palmaire abductie gehouden en 10 tot 15° radiale adductie. Deze ingreep heeft als voordeel dat de instabiliteit en de pijn wordt opgeheven en dat een goede kracht bewaard blijft. Het nadeel is echter dat het gepaard gaat met verlies van beweging en dat het kan aanleiding geven tot pijn en arthrose in de omliggende gewrichten.   Heel af en toe wordt ook geen beenderige heling bekomen in het vast te zetten gewricht.
  2. Excisie arthroplastie en weke delen reconstructie (trapezectomie en ligament reconstructie en tendon interposition LRTI). Bij deze ingreep wordt het zieke handwortelbeentje (os trapezium) uit de pols verwijderd waarbij een nieuw gewricht wordt gecreëerd door interpositie van een opgerolde peesgreffe.    De duimbasis op zich wordt ook ten opzichte van de rest van de middenhand gestabiliseerd met deze peesgreffe. Deze ingreep heeft als voordeel dat een goede beweeglijkheid wordt bewaard, doch gaat vaak gepaard met wat verlies aan grijpkracht en lichte verkorting van de eerste straal.  Het duurt vaak wat langer eer het eindresultaat bereikt wordt. Vandaar dan ook dat de indicatie zich stelt bij iets oudere vrouwen die wat minder actief zijn en vandaar ook geen zeer uitgesproken grijpkracht vereisen.
Schematische weergave van LRTI ingreep
Schematische weergave van LRTI ingreep

Al deze ingrepen nemen ongeveer 45 minuten in beslag en kunnen gebeuren onder plaatselijke of locoregionale anesthesie waarbij enkel uw arm wordt verdoofd.    Deze techniek wordt bij ons routinegewijs aangewend. Indien u echter wenst, kan u deze ingreep ook laten uitvoeren onder algemene verdoving.

 

Mogelijke complicaties

Zoals bij iedere andere ingreep kan ook hierbij ondanks alle goede zorgen en voorzorgen een complicatie optreden. De kans dat dit gebeurt, is echter zeer klein.   

  • Infectie
    • Iedere ingreep houdt een klein risico op infectie in. Dit risico wordt echter zo klein mogelijk gehouden door het zeer zorgvuldig ontsmetten van uw hand en minutieus steriel afdekken van uw arm bij de ingreep. Tevens wordt preventief antibiotica toegediend via uw infuus. Indien u na de ingreep vaststelt dat uw wonde rood wordt, warm aanvoelt en gespannen staat, is het steeds aangewezen om uw arts te contacteren.  
  • Zenuwbeschadiging
    • Alle zenuwen en bloedvaatjes die naar de duim gaan passeren rakelings langs het CMC gewricht. De ingreep gebeurt in de directe omgeving van deze structuren en aldus bestaat er een zeer kleine kans op beschadiging. Meestal gaat het echter om een tijdelijke gevoelsuitval van de kleine zenuwen, wat ontstaat door het openspreiden van de wonde en de tractie die daardoor ontstaat op de zenuwtjes (neuropraxie). De kans op blijvende gevoelsstoornissen is bijzonder klein.

Nazorg

Bij ontslag zal gedurende de eerste weken (afhankelijk van de uitgevoerde ingreep) een gipsverband zijn aangelegd. Al van in het begin dient u de vingers die vrij zijn goed te bewegen. U krijgt pijnmedicatie mee naar huis en een afspraak zal worden gegeven voor een controle-raadpleging voor het verwijderen of verwisselen van het gips. Indien nodig, zal u na enige tijd ook een voorschrift voor fysiotherapie worden meegegeven. Het doel van deze fysiotherapie is dat de therapeut u helpt om uw pijn onder controle te krijgen, u helpt bij het winnen aan kracht en beweging en u helpt bij het opnieuw herwinnen van fijne motoriek van hand en duim.