Breuken van het scaphoid

Wat is het scaphoid?

Het scaphoid of het scheepsvormig beentje (os naviculare) is een van de 8 handwortelbeentjes.

Waarom komen breuken hiervan vrij vaak voor?

Fracturen van het scaphoid zijn de meest voorkomende handwortelbeen breuken. Het scaphoid zorgt voor een m echanische verbinding tussen de 2 rijen in de handwortelbeenderen (de proximale en de distale rij). Daarbij heeft het scaphoid sterke ligamentaire verbindingen die haar beweging (buigen bij flexie van de pols en strekken bij extensie, maar ook buigen bij radiale inclinatie, en strekken bij ulnaire inclinatie van de pols) controleren, wat maakt dat dit het scaphoid zeer vatbaar maakt voor breuken.

 

Het meest typische ontstaansmechanisme van een scaphoid breuk is een val op een uitgestrekte hand.

Wat zijn de klachten?

Onmiddellijk na de val kan er een zwelling zijn overheen de handrug aan de zijde van de duim. Typisch is een hevige acute pijn in de anatomische snuifdoos (driehoekje dat wordt afgebakend door de strekpezen van de duim. Deze acute pijn ebt doorgaans vrij snel weg, en maakt plaats voor een chronische vage en doffe pijn. Vaak is er ook een duidelijk krachtsverlies bij grijpen. Bewegingen naar radiaal toe, en extremen van buigen (flexie) en nog meer strekken (extensie) lokken de pijn uit.

Hoe stelt men de diagnose?

Heel belangrijk bij een scaphoidbreuk is dat men hier steeds bedacht op moet zijn. Bij elk trauma van de pols waarbij de kliniek lokale drukpijn in de anatomische snuifdoos oplevert, moet een belletje rinkelen en moet er gedacht worden aan een scaphoidfractuur.

Speciale scaphoid röntgen opnames worden dan aangevraagd en deze bevestigen of weerleggen de breuk.

Let wel: vaak zijn onverplaatste breuken niet zichtbaar op de initiële radiografie. Daarom moet pijn over het scaphoid beschouwd worden als een breuk en behandeld worden in het gips. Een nieuwe radiografie na een 10 dagen kan dan verder uitsluitsel geven.

Het is echter niet altijd noodzakelijk om 10 dagen te wachten alvorens een definitieve diagnose kan worden gesteld. Een CT-scan is een perfect middel om met zekerheid breuken aan te tonen of te weerleggen, ook een botscan (scintigrafie) kan van nut zijn.

NMR-scan heeft zijn verdienste vooral om bij langer bestaande breuken de bloedvoorziening van de proximale pool te beoordelen. Als initieel onderzoeksmiddel om een breuk vast te stellen is een CT scan gevoeliger dan een NMR.

Waarom is de genezing vaak niet zo eenvoudig?

De redenen waarom een breuk van een scaphoid niet tot heling komt zijn multifactorieel:

• De delicate bloedvoorziening speelt een majeure rol: de meest belangrijke bloedvaten voorzien hun bloedtoevoer via de dorsale kant van het scaphoid van distaal uit om vervolgens naar proximaal te stromen. Hierdoor zijn de meeste bloedvaten in het midden van het scaphoid (de waist) al in het bot (endosteaal) gelegen. Een breuk doorheen dit midden veroorzaakt bijgevolge een onderbreking van deze voedende bloedvaten.

De zgn proximale breuken (breuken het meest naar de arm) zijn dus precair om van hun bloedvoorziening te worden ontdaan, waardoor ze dan ook moeilijker helen. Het fragment ontdaan van bloedvoorziening kan afsterven (avasculaire necrose).

• het scaphoid heeft een quasi volledig kraakbeenderig oppervlak; dit wil zeggen dat er geen beenvlies (periost) is welke botheling op gang zet. Het is deze callusformatie die normaliter de breuk stabiliseert tijdens het initiële genezingsproces. Het genezingsproces moet volledig van binnenin het bot (endosteaal) optreden.
• een andere factor is microbeweging welke de heling vertraagt. Dit komt vaak voor gezien vele scaphoidfracturen in het begin beperkte hinder geven zodat vele mensen hiermee blijven rondlopen voor langere tijd totdat het niet helen van de breuk echte pijn veroorzaakt en zij zich met een niet geheelde breuk bij hun arts aanmelden.

Wat is de behandeling?

• Bij het minste klinische vermoeden van een scaphoid fractuur, ook al is de radiografie normaal, moet men ervan uit gaan dat er toch een breuk aanwezig is en tijdelijk een gips aanleggen. Een controle klinisch onderzoek én radiografie na een 10 dagen zal de breuk al dan niet bevestigen. Bij blijvende last met normale radiografie kan bijkomend onderzoek ovv. botscan, CT-scan of NMR aangewezen zijn.
• Onverplaatste breuken kunnen conservatief in het gips worden gelegd, wetende dat het soms vrij lang kan duren alvorens heling bekomen wordt (6 tot 8 tot 12 weken).  Een scaphoid gips wordt aangelegd (polsgips met de duim inclusief). Meer en meer gaan we echter over tot een schroeffixatie van de breuk doorheen een mini-incisie van 5mm (zgn. percutane techniek) omdat dit een betere helingsprognose heeft en ook toelaat sneller het gips achterwege te laten.
• Verplaatste breuken vertonen per definitie een trapstand van 1 mm of comminutie van de breuk of een buiging in de breuk (humpback). Behandeling is operatief met een percutane fixatie zo een perfecte reductie van de verplaatsing mogelijk is. Zo de reductie niet mogelijk door manipulatie, gaan we best over tot een open rechtzetten van de breuk (open reductie) en vervolgens schroeffixatie. Deze schroeven worden volledig in het bot geplaatst en comprimeren de breuk door hun conische vorm en veranderende schroefdraad.