Elleboog uit de kom (luxatie)

Wat is een luxatie?

Een luxatie is een ontwrichting: de verschillende onderdelen van het gewricht verhouden zich niet meer op een normale manier tov elkaar: “het gewricht is uit de kom”. Dit kan enkel als de gewrichtsbanden (ligamenten) gescheurd zijn.

Er zijn verschillende gradaties en indelingen:

1. op ernst: gaande van een subluxatie tot eenvoudige luxatie met een beperkte weke delen schade, tot deze met scheuren van de ligamenten (gewrichtsbanden).
2. op het al dan niet gepaard gaan van breuken (zogenaamde fractuurluxatie). Een voorbeeld van een ernstige luxatie is deze van de zogenaamde ‘terrible triad”, welk een type posterolaterale dislocatie is waarbij de radiuskop gebroken is alsook de processus coronoideus van de ulna en een scheur van het lateraal ulna ir collateraal ligament (LUCL) .
3. Een verdere indeling kan obv de richting van de dislocatie (valgus, varus, anterior of posterolateraal rotatoir) of
4. obv van de timing (acute, chronisch of herhalend).

Hoe ontstaat dit?

Er zijn verschillende mogelijke vormen van luxaties:

1. Vroeger dacht men dat voornamelijk het overstrekken (hyperextensie) van de elleboog leidde tot een luxatie.
2. Elleboog(sub)luxaties treden voornamelijk op door een val op de uitgestrekte hand. Tijdens de val wordt de elleboog gestrekt om de hand op de grond te plaatsen en de val te breken. Eenmaal contact met de grond, begint de elleboog te buigen en ondergaat de elleboog een axiale compressie. Dit gaat gepaard met het (eccentrisch) opspannen van de triceps (voornamelijk de mediale kop) wat leidt tot een exorotatie moment ter hoogte van het ulnohumerale gewricht (de humerus “draait naar binnen”, de voorarm roteert naar buiten (extern) ten opzichte van de humerus). Ook de schouderspieren worden opgespannen om de val te breken, en dit leidt (door contractie van de adductoren en interne rotatoren) dat de humerus verder intern roteert tov de voorarm en hand (die gefixeerd zijn op de grond). Doordat de mechanische as van belasting van de arm mediaal is van de elleboog, ontstaat een valgus moment. Deze combinatie van supinatie en externe rotatie, samen met de valgus en axiale compressie tijdens het buigen, resulteert typisch in een posterolaterale subluxatie of dislocatie. 
3. Valgusinstabiliteit kan ontstaan door één enkel trauma (voelbare en hoorbare ‘pop’ als het ligament scheurt), doch het merendeel treedt op door chronische valgus overbelasting bij bovenarmse werpsporters. Hierdoor raakt het MCL uitgerokken en verzwakt het. Typisch is de mediale elleboogpijn.

Hoe zit de stabiliteit van een elleboog in elkaar?

Er zijn statische en dynamische stabilisatoren . Deze zijn onderling zeer onderhevig aan elkaar (faalt de ene, dan komt er meer stress op de andere totdat deze eventueel ook faalt). De statische werken automatisch en vergen geen activiteit, de dynamische stabilisatoren zijn de spieren die door opspannen (contraheren) het gewricht stabiliseren.

1. De 3 primaire statische stabilisatoren zijn :
   • Het ulnohumerale gewricht
   • Het mediale collaterale gewricht (MCL): de anterieure bundel insereert op de sublime tubercle (het anteromedial process)
   • Het laterale collaterale gewricht (LCL): (dit bestaat uit 2 onderdelen; 1/ het lateraal radiaal collateraal ligament en 2/ het lateraal ulnair collateraal ligament (voornamelijk dit unlaire deel (LUCL) is belangrijk in de stabiliteit van de elleboog)
2. De secundaire statische stabilisatoren zijn :
   • De radiuskop
   • De gemeenschappelijke flexor- en extensorpeesaanhechting
   • Het kapsel
3. ​De dynamische stabilisatoren zijn de spieren die over het ellebooggewricht heen lopen en voor compressie ter hoogte van het gewricht zorgen:
   • De aconeus, vooral deze spier voorkomt posterolaterale rotatoire verplaatsing
   • De triceps
   • De brachialis

Hoe stelt men de diagnose?

Een luxatie is een makkelijke klinische diagnose; de elleboog staat in een abnormale stand, is zeer pijnlijk en laat vrijwel geen beweging toe. Na de reductie wordt de elleboog wordt vaak het makkelijkst onderzocht op instabiliteit met de arm bovenhoofds.

Conservatieve behandeling

Een luxatie moet in eerste instantie zo snel mogelijk worden gereduceerd (terug in de kom getrokken = reductie). Dit kan soms door eenvoudige lichte manipulatie met de elleboog in supinatie, soms moet dit echter onder verdoving (lokale of algemene anesthesie). Een radiografie voor de reductie is vaak nuttig om eventuele bijkomende fracturen in het licht te stellen.

Na de reductie moet de stabiliteit worden nagegaan! Zowel de valgus, varus als de posterolaterale rotaoire instabiliteit dient te worden gemeten. Dit gebeurt door de elleboog zachtjes te bewegen (best onder narcose!):

1. Is er geen neiging tot subluxatie, dan wordt een splint aangelegd voor een dag of 10 waarna de elleboog opnieuw wordt onderzocht. Meestal volgt dan vrije mobilisatie, eventueel met een scharnierbrace (volledige beweging).
2. Als de elleboog wel neiging vertoont om opnieuw te luxeren in extensie, dan wordt deze opnieuw getest met de voorarm in pronatie. Zo stabiel, volgt na de initiële gips een scharnierbrace met de arm in volledige pronatie en een extensieblok van 30°, af te bouwen over de volgende weken. Als de extensie blok > moet zijn dan 45°: overweeg operatief herstel.

De aanwezigheid van een breuk verandert het behandelingsplan. Hier stelt zich sneller een indicatie tot operatief ingrijpen.

Operatieve behandeling

De indicatie tot operatief ingrijpen zijn deze ellebogen welke niet stabiel genoeg zijn om vroege beweging in een scharnierbrace toe te laten. Dit is vaak het geval zo er ook een breuk mee gepaard gaat.  In acute gevallen kan het ligament vaak met een anker terug op haar oorspronkelijke insertieplaats worden vastgemaakt. Soms is het weefsel echter van dusdanige slechte kwaliteit dat best een verbetering met een 2 draad (of een peesgreffe) wordt uitgevoerd. In chronische situaties kan het ligament enkel worden gereconstrueerd met een peesgreffe.

Coronoid breuken: deze worden ingedeeld volgens Regan en Morrey in:

• Shear off fragmentjes: dit mag zo worden gelaten
• # < 50 % van het coronoid: fixeer als het gewricht geluxeerd is
• # > 50 % van het coronoid: fixeer altijd want extreem instabiel

Intra-articulaire fracturen van de radiuskop worden steeds best operatief behandeld met fixatie van de fragmentjes (hiervoor moet er voldoende bot aanwezig zijn en het gewrichtsoppervlak dat is aangetast < 40%.). Als de radiuskop te communitief is, en dient te worden weggenomen, dan wordt deze best vervangen door een radiuskopprothese. De radiuskop mag nooit worden verwijderd bij elleboogluxaties als ook het coronoid gebroken is, tenzij het coronoid en de ligamenten stevig worden hersteld.

Een speciaal type fractuurluxatie is de zogenaamde‘terrible triad’: dit is een traumatische posterolaterale elleboogdislocatie, gepaard met een radiuskopfractuur en een coronoid fractuur veroorzaakt door traumatische varus stress. Acute radiuskopstabilisatie, osteosynthese van het coronoid en herstel van het LUCL (en eventueel ook MCL) zijn hier nodig om de elleboog te stabiliseren.