Het ligament tussen het scaphoid en het lunatum wordt het vaakst gekwetst in de pols.
Wat is het scapholunaire ligament en wat is de functie ervan?
Dit is het intrinsiek ligament (de gewrichtsband) tussen 2 handwortelbeenderen (het scaphoid en het lunatum).
Als dit ligament intact is, beweegt de hele eerste (proximale) rij handwortelbeentjes als één geheel. Als dit ligament scheurt dan ontstaat er een instabiliteit in de proximale rij handwortelbeenderen (scapholunaire insta biliteit). Dit is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van carpale instabiliteit. Het scaphoid is niet meer de drijvende kracht in de beweging van deze rij handwortelbeenderen. Integendeel zelfs het scaphoid probeert nu apart te bewegen (flexie bij radiale deviatie en extensie bij ulnaire deviatie) en de rest van de proximale rij volgt de distale rij. Zo ontstaat er een gap tussen het scaphoid en het lunatum, de zogenaamde scapholunaire dissociatie. Het scapholunaire ligament is niet de enige gewrichtsband in de pols, maar wel de belangrijkste voor de biomechanica en is dus de primaire stabilisator. Andere gewrichtsbanden in de pols dragen ook bij tot de stabiliteit over het scapholunaire gewricht, maar deze zijn minder belangrijk en dienen dus als secundaire stabilisatoren.
Er zijn 3 verschillende graden van instabiliteit:
- Eerste graad is een verrekking met enkel een partiële scheur van het ligament.
- Tweede graad is de dynamische instabiliteit; hier gaat het om een volledige scheur van het ligament, maar dankzij de secundaire stabilisatoren is het scapholunair interval niet volledig instabiel. De handwortelbeenderen behouden bij rust hun normale anatomische verhouding, doch bij krachtinspanning wordt deze verhouding verbroken (instabiliteit). Bij het aanspannen van de pols- en vingerbuigers (flexoren) en strekkers (extensoren) wordt het capitatum als een wig tussen de twee beentjes van de proximale rij geduwd en gaan scaphoid en lunatum uit elkaar.
- Meest ernstige vorm is de statische instabiliteit waarbij scaphoid en lunatum zowel bij belasting als in rust uit elkaar staan.
Een onbehandelde carpale instabiliteit zal waarschijnlijk leiden tot artrose van de pols. De beweging tussen scaphoid en radius neemt immers toe doordat diens proximale pool niet langer ligamentair vast zit, wat op termijn zal leiden tot versnelde slijtage. De artrose zal beginnen tussen de distale pool van het scaphoid en de processus styloideus van de radius, nadien ook tussen de proximale pool van het scaphoid en de radius en vervolgens tussen lunatum en capitatum. Dit patroon is deze van een SLAC (scapho-lunate advanced collapse) wrist (zie tekst).
Welke klachten komen hieruit voort?
Pijn en krachtsvermindering zijn het meest typisch. Deze pijn situeert zich eerder aan de radiale zijde van de pols, en wordt vnl aan de handrugzijde waargenomen. De krachtsvermindering is het meest uitgesproken bij grijpen. Sommige patiënten voelen een “klik” in de pols.
Hoe ontstaat dit letsel?
Typische oorzaak is een val op de uitgestrekte hand of een breuk van de radius tot in het gewricht (zgn chauffeursfractuur). Ook een plotse geforceerde rotatie (zoals het vast slagen van een boormachine) kan een scapholunair letsel veroorzaken. Dit letsel is een vorm van carpale destabilisatie rond het lunatum en kan gaan van een eenvoudige verrekking, tot een volledige perilunaire dissociatie.
Kliniek
Er is voornamelijk diffuse polspijn en uitgesproken krachtvermindering. Bij klinisch onderzoek kan de meeste pijn worden opgewekt ter hoogte van het radiocarpale gewricht, net iets distaal van het tuberkel van Lister (eerder radiaal). De Watson test is de meest typische test.
Hierbij beweegt de onderzoeker de pols van de patiënt van ulnaire deviatie naar radiale deviatie, terwijl hij met zijn duim op het tuberkel van het scaphoid drukt (om weerstand te bieden aan de flexie van het scaphoid, welke normaal optreedt bij radiale deviatie). Als hierbij een pijnlijke clunck ontstaat (= doordat het SL ligament gescheurd is kan de proximale pool van het scaphoid dorsaalwaarts subluxeren) is dit een positieve test.
Hoe stelt men de diagnose?
Een radiografie met gebalde vuist opname (zgn clenched fist) en een goed face en profiel opname zijn doorgaans voldoende. Hier zien we het Terri Thomas sign.
Het meest gevoelige onderzoek blijft een arthro-CT. Dit is een CT-scan die genomen wordt nadat het radiocarpale gewricht wordt geïnjecteerd met contraststof. Als het scapholunaire ligament gescheurd is dan ziet men het contraststof mooi doorsijpelen naar het midcarpale gewricht. Alternatief is een NMR.
Wat is de behandeling?
De behandeling is in functie van de graad van ernst.
Graad 1 letsels kunnen conservatief behandeld worden door tijdelijke immobilisatie in een gips.
Graad 2 is doorgaans operatief. In een acuut geval (minder dan 3 maanden oud) en bij adolescenten kan worden overwogen om beide handwortelbeenderen tot een neutrale stand te reduceren en tijdelijk aan elkaar te fixeren (dmv pinnen die door de huid worden geplaatst (percutane)) en gedurende (6-) 8 weken te immobiliseren in een ellebooggips.
Alternatief bestaat uit een open procedure met een primaire hechting van het ligament.
Bij graad 3 letsels hangt veel af van de kwaliteit van het resterende ligament.
- Is men er snel bij dan kan vaak een primaire hechting van het ligament worden uitgevoerd. Daar deze hechting maar zo sterk is als de sterkte van de draad waarmee deze gebeurt, is altijd een bijkomende bescherming (tot heling van het ligament bekomen is) nodig met pinnen en 4 weken ellebooggips en 2-3 weken polsgips. De pin wordt dan na 8 weken verwijderd.
- Is er onvoldoende ligamentaire rest is (of is de kwaliteit hiervan inferieur), moeten we overgaan tot een reconstructie met een peesgreffe of een capsulodese.
Reconstructie met peesgreffe (Brunelli)
Capsulodese ((gemodifieerde)Blatt)
- Indien de instabiliteit reeds langer bestaat, heeft deze doorgaans aanleiding gegeven tot het ontstaan van artrose. De SLAC (scapho-lunate-advanced collapse) wrist vertoont drie stadia van intreden van artrose en aantasten van de gewrichten. De mogelijke behandeling (oa STT-fusie) wordt verder uitgelegd in het hoofdstuk over artrose van de pols.